Diagnose formulier

Het Diagnoseformulier is een vragenlijst waarmee we in de meeste gevallen een snelle diagnose kunnen stellen. In combinatie met een MRI-scan kunnen we u vervolgens een behandelingsadvies geven.

Vul onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk in.

a

Contactgegevens

Vul hieronder uw e-mailadres in, zodat we u een kopie van de ingevulde vragenlijst kunnen toesturen. U krijgt ook per mail instructies over het aanvullen van gegevens, mocht u de vragenlijst om wat voor reden niet in zijn geheel kunnen invullen.

1. Wat is uw naam? Initialen
Voornaam
Achternaam

2. Wat is uw geboortedatum?

3. Wat is uw e-mailadres?

4. Wat is uw telefoonnummer?

b

Pijnindicatie, tintelingen, doofheid

Vul de onderstaande vragen in zodat wij in de meeste gevallen een snelle diagnose kunnen stellen.

5. Waar heeft u klachten? Rug Nek

Heeft u pijn in uw rug?

Heeft u pijn in uw nek?

Ja Nee

Heeft u pijn in het linker bovenbeen?

Heeft u pijn in uw linker bovenarm?

Ja Nee

Heeft u pijn in het linker onderbeen?

Heeft u pijn in uw linker onderarm?

Ja Nee

Heeft u pijn in het rechter bovenbeen?

Heeft u pijn in uw rechter bovenarm?

Ja Nee

10.

Heeft u pijn in het rechter onderbeen?

Heeft u pijn in uw rechter onderarm?

Ja Nee

11.

Heeft u krachtverlies in de been(en) ?

Heeft u krachtverlies in de arm(en) ?

Ja Nee

12.

Heeft u pijn in uw rechterbil?

Heeft u pijn in uw rechterschouder?

Ja Nee

13.

Heeft u pijn in uw linkerbil?

Heeft u pijn in uw linkerschouder?

Ja Nee

14.

Straalt de pijn uit naar de duim

Ja Nee

15.

Straalt de pijn uit naar de middelste vingers

Ja Nee

16.

Straalt de pijn uit naar de pink

Ja Nee

c

Pijn verleden

17. Hoe lang heeft u al klachten? (s.v.p. aantal en periode invullen)

18.

Bent u eerder aan de rug geopereerd?

Bent u eerder aan de nek geopereerd?

Ja Nee

19.

Is er in de afgelopen 6 maanden een MRI van uw rug gemaakt?

Is er in de afgelopen 6 maanden een MRI van uw nek gemaakt?

Ja Nee

d

Bedankt voor het invullen van het formulier.

Bedankt voor het invullen van het formulier. (Klik nu op 'verstuur') Als u dit wenst kunt u hieronder nog het een en ander toelichten:

20. Toelichting