Terug naar Herniakliniek.nl

Diagnose formulier


Het Diagnoseformulier is een vragenlijst waarmee we in de meeste gevallen een snelle diagnose kunnen stellen. In combinatie met een MRI-scan kunnen we u vervolgens een behandelingsadvies geven.

Vul onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk in.

a

Contactgegevens

Vul hieronder uw e-mailadres in, zodat we u een kopie van de ingevulde vragenlijst kunnen toesturen. U krijgt ook per mail instructies over het aanvullen van gegevens, mocht u de vragenlijst om wat voor reden niet in zijn geheel kunnen invullen.




b

Pijnindicatie, tintelingen, doofheid

Vul de onderstaande vragen in zodat wij in de meeste gevallen een snelle diagnose kunnen stellen.

Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee

c

Pijn verleden

Pijn verleden

Ja Nee
Ja Nee

d

Bedankt voor het invullen van het formulier.

Bedankt voor het invullen van het formulier. (Klik nu op 'verstuur') Als u dit wenst kunt u hieronder nog het een en ander toelichten: